Alguém sabe o que você precisa, além de você mesmo? Mantenha essa pergunta em mente enquanto eu conto a você o que aconteceu no último dia 8 de junho.

A Segunda Seção do Supremo Tribunal de Justiça (STJ), por seis votos a três, decidiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser taxativa. Um dos votos derrotados, a ministra Nancy Andrighi definiu a decisão de seis dos seus colegas como um “cobertor curto”: na tentativa de melhorar um lado, piora o outro.

Para você entender melhor a pergunta que fiz no começo do texto e a frustração da ministra Andrighi (e de muitas outras pessoas), precisamos entender algumas questões importantes.

O que é o rol da ANS?

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de tratamentos, medicamentos, procedimentos, cirurgias, terapias que o seu plano de saúde pode cobrir.

Existem dois tipos de rol, o taxativo e o exemplificativo. No taxativo, os planos de saúde só são obrigados a cobrir os procedimentos que estão incluídos no rol da ANS.No exemplificativo, os planos seguem a lista proposta, porém se o cliente precisar, por prescrição médica, de um tratamento ou outra cobertura que não estejam na listagem, por meio da Justiça, pode-se negociar a cobertura com a operadora.

O que mudou?

O processo de tornar o rol da ANS taxativo foi iniciado após um caso envolvendo um cliente da Unimed Campinas. A operadora se recusou a cobrir um tratamento de esquizofrenia paranoide, porque a Terapia Transcraniana (ETCC) não está na lista prevista pela ANS, e foi processada pelo paciente.

A operadora perdeu em duas instâncias e recorreu ao STJ. Esta decisão de agora foi um ponto a favor dos planos de saúde.

Como nesse caso da Unimed que desencadeou tudo, os planos de saúde querem uma segurança jurídica maior, como defendeu o ministro Villas Bôas Cueva, que foi a favor do rol taxativo.

Segundo ele, além de garantir uma segurança jurídica, isso evitaria grandes reajustes nos valores dos planos. O ministro afirmou também que o fato que o fato do Rol se taxativo não significa que a lista será absoluta e inflexível.

Por que então é um “cobertor curto”?

A fala completa da ministra Nancy Andrighi foi a seguinte:

“Não há uma escolha de Sofia quanto ao paciente que deve ser tratado, como se fará com a consolidação da tese do rol taxativo da ANS, excluindo tratamentos obrigatórios e incluindo outros. Na saúde pública, sim, o cobertor é curto e, portanto, se exige a tomada de decisões que atendam os interesses de uns em detrimento de outros, infelizmente. Embora haja similaridades, não há como aplicar para as duas situações diferentes a mesma solução jurídica.”

Os reajustes dos preços dos planos de saúde podem até ficar mais fáceis de prever com o rol taxativo, mas pode significar que muitos tratamentos não serão mais cobertos pelas operadoras de saúde caso haja uma opção semelhante na lista da ANS.

Um exemplo é a terapia ABA para o tratamento de pessoas com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Esse é o tratamento multidisciplinar do autismo mais comum e recomendado. ABA é uma sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada.

Tal modelo exige uma equipe de profissionais composta por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros. Segundo alguns planos de saúde, este tipo de terapia é considerado “experimental”, por isso não está no rol da ANS.

Embora a Terapia ABA não seja expressamente mencionada no Rol de Procedimentos da ANS, o tratamento para o transtorno do espectro autista (TEA) o é. Mesmo assim, alguns planos de saúde acabam limitando a quantidade de consultas anuais. Quem decide por quantas consultas a criança precisará passar é a equipe multidisciplinar, não o plano de saúde.

No rol taxativo, os planos de saúde não têm mais a obrigação de atender a Terapia ABA mesmo se o paciente entrar na Justiça. Pacientes podem pedir inclusão de um procedimento com um aditivo ou plano de cobertura ampliada, mas isso encareceria ainda mais o que já não é barato.

Em casos onde não há substituto terapêutico ou esgotado o rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a inclusão do procedimento desde que não tenha sido indeferido pela ANS, se tenha comprovação de sua eficácia, recomendação de órgãos técnicos nacionais e internacionais e diálogo entre o judiciário e especialistas, incluindo membros da comissão responsável pelo rol.

Em resumo: se você se encontra na situação de cliente de uma operadora de saúde e que depende de tratamentos mais específicos não previstos pela ANS, sugiro que busque a orientação especializada de um advogado para saber o que se pode fazer em seu caso.

Você sabe o que você precisa e queremos ajudar você a buscar seu direito.